ELEZIONI INTEGRATIVE IN SENO AL CONSIGLIO DEL POLO 
RAPPRESENTANZA DEI DIRETTORI DI DIPARTIMENTO 
DELLA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA 

08 FEBBRAIO 2011

Il/La sottoscritto/a

Cognome e nome		
Nato/a a		
In servizio presso la Facoltà di		
Dipartimento di		
Recapiti telefonici				

PRESENTA

la propria candidatura, per lo scorcio del triennio accademico 2009/2012, in seno al Consiglio del Polo delle Scienze e delle Tecnologie per la Vita in qualità di rappresentante dei Direttori di Dipartimento della Facoltà di Medicina  e Chirurgia. 

Napoli, ______________						F.to ________________

La presente candidatura sottoscritta dall’interessato nei modi previsti dalla normativa vigente è stata presentata in data ____________ alle ore _________

                           Il Direttore del Polo

La firma va apposta in presenza del direttore del Polo o del funzionario delegato al ricevimento della candidatura.
Allegare fotocopia documento di riconoscimento in caso venga inviata per fax