PROGRAMMA ERASMUS+ MOBILITA’ A FINI DI STUDIO  - GRADUATORIE ANNO 2017/2018

IL PROMOTORE DELLO SCAMBIO
Prof.: 
	Dipartimento di:
	
sulla base degli esiti della selezione per borse di mobilità a fini di studio 2017/2018, dichiara che lo studente:
Matricola n.: 
	Cognome e Nome:
	
CARTA DI IDENTITA’ NR:
SCADENZA:	Tel.:                                         ; cell.:                                                                	
Luogo e data di nascita:
		
Corso di Laurea □/LM □ / Scuola di Specializzazione □/ Dottorato di Ricerca □ in: 
	
Iscritto al                      anno di corso	
è assegnatario di una borsa Erasmus per l’Università: 
	Durata della borsa n. mesi: ___________________
Dal: _______________, Al: ___________________
(indicare OBBLIGATORIAMENTE mese ed anno)
Corsi ed esami □; tesi e tirocinio □; corsi; esami e tesi □	
Paese: 		
LO STUDENTE DICHIARA:
-	di accettare la borsa di mobilità;
-	di impegnarsi  ad utilizzarla per le finalità e secondo le norme del Programma ERASMUS+;
-	che non usufruirà  di altre borse comunitarie durante il suo periodo Erasmus;
-	che ha già usufruito di una borsa Erasmus nell’attuale ciclo di studi (SMS; SMT) SI □ NO □, se Si indicare l’/gli Anno/i Accademico/i: ______/______; ______/______; ______/_______ per n. mesi ____ totali.

SI IMPEGNA:
-	a seguire le procedure previste dall’Università di destinazione per l’iscrizione ed in particolare ad inviare la documentazione richiesta nel rispetto delle modalità e delle scadenze indicate dalla stessa;
-	a compilare il learning agreement insieme al docente promotore nei tempi previsti dall’Avviso di selezione e dall’Università ospitante, e a consegnarlo in copia all’Ufficio Relazioni Internazionali all’atto della prenotazione del contratto;
-	a restituire l’intera borsa di studio qualora non sia stata superata/compiuta almeno una delle attività previste nel learning agreement per ciascun semestre e documentata nel Transcript of Records  o attestato del docente all’estero e non sia documentata la durata minima di 90 giorni.

Ai fini dell’accredito della borsa di studio, indicare i riferimenti del c/c di cui è intestatario o cointestatario: 

IBAN: __ __ __ __ __ / __ __ __ __ __ / __ __ __ __ __ / __ __ __ __ __ / __ __ __ __ __ __ __ 

Qualora lo studente non sia in possesso dei dati bancari, dovrà fornirli al momento della prenotazione del contratto.	
Il promotore si impegna, inoltre, a provvedere a trasmettere agli organi competenti, per la preventiva approvazione, copia del learning agreement una volta compilato insieme allo studente. 

Firma del PROMOTORE dello scambio		Timbro della Struttura		Firma dello studente

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DATA:___________________________(OBBLIGATORIO)